Kosten medizinische Behandlung außerhalb Leistungskatalog GKV
Reales Problem
VT wird "Opfer" eines Auffahrunfalles mit hoher Geschwindigkeit, geklärte Schuldfrage. Im Rahmen des Unfalls zog sich VT eine Wunde im Unterschenkel zu, musste mehrfach operiert werden, Hauttransplantation erfolgte, es besteht aber seit Monaten eine chronische, nichtheilende Wunde am Unterschenkel unter umfassender etablierter Therapie. Als Therapiealternative kommt eine Behandlung mit Kaltplasma in Betracht. Noch eine sehr neue Methode, die aber in Studien sehr gut untersucht und im stationären Bereich etabliert ist, teilweise in Leitlinien der Fachgesellschaften aufgeführt ist und im Gemeinsamen Bundesausschuss zur Begutachtung vorliegt, um in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen zu werden. Der Versicherung ist ein Attest zur Kostenübernahme vorgelegt worden, wurde von ihr aber mit der Begründung abgelehnt, die Therapie sei keine Kassenleistung und könnte somit nicht übernommen werden (ist selbstverständlich die Assekuranz mit den drei großen Buchstaben aus der Stadt in Franken 😁 )
Meine Frage an die Wissenden und evtl. auch Insider - ist diese Ablehnung rechtssicher oder ein Widerspruch ggf mit gerichtl. Auseinanderstzung erfolgversprechend? Ist es in der Tat so, dass Haftpflichtschäden des medizinischen Sektors an den Leistungskatalog der GKV gekoppelt sind oder werden auch etablierte erfolgversprechende Behandlungen erstattet, die außerhalb der "gewöhnlichen Kassenleistung" angewandt werden?
20 Antworten
Glückwunsch, ein lange währendes Gerichtsverfahren erspart.
Ich hab den Sachbearbeiter wahrscheinlich durch die umfangreiche Sammlung an bestehenden Studien, Leitlinien und Hinweis auf das Bewertungsverfahren im Bundesausschuss derart überfordert, dass er im Delirium seinen Haken druntersetzte 😁. Das Schriftstück umfasste 28 Seiten 😁
Wenn es die gKV als Einzelfallentscheidung durchwinkt, geht mit der Zahlung der Behandlungskosten der Ersatzanspruch gegen die HP, den Schädiger und den Halter auf die gKV über. Die gKV bleibt also nicht auf den Behandlungskosten sitzen. Das erleichtert den "Ärmelschonern" die Entscheidung im Sinne des Patienten auch schon mal.
Das geht nicht über GKV, sondern direkt an die berühmte Assekuranz in der fränkischen Kleinstadt
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Achso, so wie ich es eingangs schrieb. Die müssen es sowieso austüten, auch wenn die selbst bei Großschäden schonmal sehr bockig sind. Ein Glück für den Geschädigten, dass du dich so intensiv dahinter geklemmt hast. Macht heutzutage auch nicht jeder.
Die GKV wimmelt den Widerspruch unter zu Hilfenahme des MDK ab und hofft, dass der Patient während des Verfahrens vor dem Sozialgericht verstirbt.
Hatte ich mal andersrum - während des Verfahrens vor dem Sozialgericht wurde die Maßnahme in den Katalog aufgenommen.