- Startseite
- Forum
- Wissen
- Versicherung
- Kosten medizinische Behandlung außerhalb Leistungskatalog GKV
Kosten medizinische Behandlung außerhalb Leistungskatalog GKV
Reales Problem
VT wird "Opfer" eines Auffahrunfalles mit hoher Geschwindigkeit, geklärte Schuldfrage. Im Rahmen des Unfalls zog sich VT eine Wunde im Unterschenkel zu, musste mehrfach operiert werden, Hauttransplantation erfolgte, es besteht aber seit Monaten eine chronische, nichtheilende Wunde am Unterschenkel unter umfassender etablierter Therapie. Als Therapiealternative kommt eine Behandlung mit Kaltplasma in Betracht. Noch eine sehr neue Methode, die aber in Studien sehr gut untersucht und im stationären Bereich etabliert ist, teilweise in Leitlinien der Fachgesellschaften aufgeführt ist und im Gemeinsamen Bundesausschuss zur Begutachtung vorliegt, um in den Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung aufgenommen zu werden. Der Versicherung ist ein Attest zur Kostenübernahme vorgelegt worden, wurde von ihr aber mit der Begründung abgelehnt, die Therapie sei keine Kassenleistung und könnte somit nicht übernommen werden (ist selbstverständlich die Assekuranz mit den drei großen Buchstaben aus der Stadt in Franken :D )
Meine Frage an die Wissenden und evtl. auch Insider - ist diese Ablehnung rechtssicher oder ein Widerspruch ggf mit gerichtl. Auseinanderstzung erfolgversprechend? Ist es in der Tat so, dass Haftpflichtschäden des medizinischen Sektors an den Leistungskatalog der GKV gekoppelt sind oder werden auch etablierte erfolgversprechende Behandlungen erstattet, die außerhalb der "gewöhnlichen Kassenleistung" angewandt werden?
Ähnliche Themen
20 Antworten
Hallo,
die Erstattung ist nicht an den Leistungskatalog der GKV gekoppelt. Die GKV stellt nur einfache und zweckmäßige Leistungen bereit. Die Argumentation ist erstaunlich für ein Versicherungsunternehmen, das auch private Krankenversicherungen anbietet.
Eine Ablehnung wäre einigermaßen seriös, wenn auf "wissenschaftlich allgemein anerkannte" Therapien eingeschränkt wird. Inwieweit die genannte Therapie diese Voraussetzung erfüllt, wäre als erstes zu prüfen. Dann sollte ein in versicherungsrecht erfahrener Anwalt helfen können
Viel Glück
Wowi51
Und ich dachte immer, Rechtsberatung wäre hier nicht gewünscht.
hab da mal einen Freund gefragt (Fachanwalt für Medizinrecht)
Gib Gas !
@Paul was sagst du ?
Schnell noch geschrieben, bevor es zu gemacht wird :D
Gibt's hier irgendeine Antwort ohne Rechtsberatung?
Eine etablierte Therapie kann im Rahmen einer Unfallschadenregulierung nicht mit der Begründung zur Erstattung abgelehnt werden, weil sie noch nicht im Leistungskatalog der gKV aufgenommen ist. Dieser Katalog beinhaltet nur ausgewählte Leistungen für Kassenpatienten, die der Ausschuss für sozialmedizinisch wirtschaftlich sinnvoll und in diesem eingeschränkten Sinne als besser wirksam oder bei vertretbaren Kosten für die gKV als Therapieergänzung vertretbar angesehen wird. Mit dem Stand der Medizintechnik und der medizinischen Wissenschaft kann man das nicht gleichsetzen.
Insofern ist nicht die gesetzliche Krankenkasse der richtige Kostenansprechpartner sondern die Kfz-Haftpflichtversicherung des Schädigers. Die gKV kann sich auf den gKV-Leistungskatalog zurückziehen. Die Kfz-Haftpflicht kann das nicht.
Aber die eigentliche Frage dahinter ist doch, ob das dem Unfallopfer rechtzeitig helfen kann, die Kostenzusage abzuwarten wenn dieser Punkt streitig gestellt ist. Deshalb würde ich eher einen Bruchteil der zu erwartenden Portokosten so einer Streiterei an den eher selten gehegten Gedanken verschwenden, in Georgien eine auf das konkrete Infektionsgeschehen des Verletzten abgestimmte Phagentherapie zur Wundschließung zu versuchen. In Eigenanwendung dürfte der Verletzte sowas machen. Phagen sind aber in D nicht zur ärztlichen Anwendung zugelassen, weil man diesen Naturtherapien der Altvorderen nicht über den Weg traut.
im übrigen sprechen wir hier über was?
Genau Schadenersatz nach § 249 BGB.
Wenn aus Sachverständiger (das sind Mediziner glaube ich) Sicht eine solche Behandlung für notwendig gehalten wird, dann ist dies erforderlich um den Schaden -auch den körperlichen- zu beheben.
Eventuell macht es ja Sinn, wenn die Behandlungskosten vom Anspruchsteller vorgeleistet werden und dann im Zuge eines Prozess eingefordert werden.
Wir sind ja hier nicht im immer wieder -gerade von der HUK vorgetragen- "Üblichkeitsgeseier"
Es gab in den Siebzigern einen im Groß Schaden, der die Zahlung von Beerdigungskosten abgelehnt hat.
Begründung, diese Kosten wären in jedem Falle irgendwann angefallen.
Leider kein Witz.
Grundsätzlich sind Fälle der HP doch nicht an den Katalog der Krankenkassen gebunden.
Da Entscheidet doch wohl nur die medizinische Notwendigkeit.
Diese wird von den Medizinern atestiert.
So hatte ich das jedenfalls bisher verstanden.
Und Peter, nur weil sowas hier angefragt und Fachwissen abgefragt wird haben wir noch keine Rechtsberatung.
LG Moorteufelchen
Zitat:
@germania47 schrieb am 29. Januar 2024 um 19:27:45 Uhr:
Es gab in den Siebzigern einen im Groß Schaden, der die Zahlung von Beerdigungskosten abgelehnt hat.
Begründung, diese Kosten wären in jedem Falle irgendwann angefallen.
Leider kein Witz.
Alter........:eek:
Sowas läuft dann unter Karma ....
Danke für die Antworten
Das ist mir zumindest bekannt.
Implantate gibts in der GKV ja nur im ganz großen Ausnahmefall.
Ist aber eine Analogie zum vorliegenden Fall.
Aktualisierung - es geschehen Zeichen und Wunder. Nach einem sachlichen Brief an die Assekuranz hat diese die Kostenübernahme zugesagt.